委 托 人：______________________________(法定代表人：_________，职务_________，电话：_________)
受委托人：姓名：_________，工作单位：____________________ 职务：_________，电话：_________
姓名：_________，工作单位：____________________ 职务：_________，电话：_________
委托人与__________________________________因《 》一案，现委托上述受委托人为委托人的仲裁代理人。委托事项和权限为：______________：
1、一般代理。
2、特别授权。(即有权承认、放弃、变更仲裁请求，有权代为选定仲裁员，有权提起反请求，有权与对方调解、和解等)
委托期限从委托之日起至仲裁审理终结之日止。
委托人(签名或盖章)：_________
受委托人(签名或盖章)：_________
年 月 日