仲裁反请求申请书（样本）

　　反请求申请人(被申请人)：______________________

　　反请求被申请人(申请人)：______________________

　　(注：1、如果反请求人或被反请求人是自然人，要写明：姓名、性别、民族、出生年月、公民身份号码、户籍住址、联系地址、联系电话;

　　2、如果反请求人或被反请求人是法人或其他组织，要写明：名称、法定代表人或负责人及其职务、工商登记住所、联系地址、联系电话及联系人)

　　仲裁反请求：

　　1、裁决______________________

　　2、______________________

　　3、______________________

　　(注：仲裁反请求要明确。比如请求支付利息，要写明“裁决被反请求人向反请求人支付逾期付款利息(从XXXX年X月X日起至实际支付之日止，按人民银行同期贷款利率(或者按合同约定日万分之五等等)计算，暂计至XXXX年X月X日为XXXX元)

　　事实理由：

　　反请求人与被反请求人之间的XXXX纠纷一案，业已经贵院受理，案号为：(201X)赣仲案字第XX号，现反请求人向贵院提出反请求。

　　(注：写明纠纷发生的缘由)

　　根据《XXXXX合同》中约定的仲裁条款(第XX条)，特向贵院申请仲裁，望裁如所请。

　　此致

　　赣江新区国际仲裁院

　　反请求人：(签字、捺印、盖章)

　　_____年_____月_____日
 

另行附页：证据清单