反请求申请人(被申请人):______________________
反请求被申请人(申请人):______________________
(注:1、如果反请求人或被反请求人是自然人,要写明:姓名、性别、民族、出生年月、公民身份号码、户籍住址、联系地址、联系电话;
2、如果反请求人或被反请求人是法人或其他组织,要写明:名称、法定代表人或负责人及其职务、工商登记住所、联系地址、联系电话及联系人)
仲裁反请求:
1、裁决______________________
2、______________________
3、______________________
(注:仲裁反请求要明确。比如请求支付利息,要写明“裁决被反请求人向反请求人支付逾期付款利息(从XXXX年X月X日起至实际支付之日止,按人民银行同期贷款利率(或者按合同约定日万分之五等等)计算,暂计至XXXX年X月X日为XXXX元)
事实理由:
反请求人与被反请求人之间的XXXX纠纷一案,业已经贵院受理,案号为:(201X)赣仲案字第XX号,现反请求人向贵院提出反请求。
(注:写明纠纷发生的缘由)
根据《XXXXX合同》中约定的仲裁条款(第XX条),特向贵院申请仲裁,望裁如所请。
此致
赣江新区国际仲裁院
反请求人:(签字、捺印、盖章)
_____年_____月_____日
另行附页:证据清单
序号 | 证据名称 | 证据来源 | 是否原件 | 页数 | 证明目的 |